老中医奶奶的故事（371）
李可老中医从医经验谈：
疑难重症 首在腹诊
作者：曾乐
从“闲在居士”的新浪博客里，发现一则说是李可老中医的从医诊断经验的文章，读后颇觉有价值，便拷贝于此，以此呈献于中医喜爱者，供参考，特此说明！在此，感谢闲在居士！
李老在诊断危重疾病和与腹部有关的疾病时非常重视腹诊。他说：
“腹 诊是确定虚实、寒热、表里和病位的关键。”他认为，一般来讲，有压痛者，属实，喜按者，属虚。痞满而无压痛者，属气滞；剑突下小范围内有压痛者，为痰实； 整个胃脘有压痛者，属胃中实滞不化；按胃脘而咳喘加剧者，属脾胃寒痰凝结；左胁下有压痛者，属肝寒；右胁下有压痛者，多实热或痰实；脐一旁疼痛而按之疼痛 不剧者，为肝郁络瘀或肝郁寒滞；脐部疼痛，按之不剧烈者，属脾肾虚寒；脐部疼痛，时轻时重，或窜痛者，属蛔虫。小腹胀而不痛者，属下焦气滞，或在膀胱，或 在大肠，或属肝肾；胀而有压痛者，多属气滞血瘀，或寒凝气结。少腹一侧或两侧疼痛者属肝，其中压痛者，多属气血瘀滞，或寒凝血滞；无压痛者属气滞。整个腹 部均剧烈疼痛拒按多属痈、结胸、脏结，若疼痛不剧烈而按之较硬者，属水或瘀血凝结。此外，痛彻心胸者，属心脾；痛彻胁下者，属肝胆；痛彻腰部者，属肾。
李老强调，腹部为脾、胃、肝、肾等所居之所，是气血升降的枢纽所在，气不升降，非病则死，故危重疾病必须诊腹。他说：“患者李某，患流行性乙型脑炎，高热 昏迷5天，医以西药与中药清瘟败毒饮加减及安宫牛黄丸治之不效。细察其上腹硬痛，予大承气汤加减，一剂神清热退而解。又如：一休克患者，前用大剂独参汤与 西药配合，血压一直不见上升，及至按其胃脘有压痛，予枳实、厚朴、二丑、人参而愈。事实证明，若不诊腹则不知虚实，不知表里，治之必然无效。所以危重疾病 必须按腹。”
李老强调，腹诊时应注意八点：
一、发病和特殊反应物的部位：即胁下、脐旁、少腹两侧属肝；剑突下属肺、胃、心；胃脘属心、脾、胃；全腹属脾；小腹(关元穴附近)属肾、膀胱、冲任；脐中属脾肾。
二、疼痛：即喜按者属虚，拒按者属实，按之痛移者属气，喜温热者属寒，痛而胀者属气滞，痛而不胀者属瘀血、虚寒，痛而柔软者属虚，痛而腹肌紧张者属实，痛而起包块者属寒凝气结，痛而冷者属寒，痛而热者属热或瘀血。
三、包块：坚硬不移者属瘀血，柔软不移者届痰湿，时隐时现者属寒凝气滞。
四、胀满：胃脘满闷而外形不大者为痞，属寒热夹杂，外形胀大属气滞，有压痛者属实，按之如坚盘一块者属寒痰。全腹胀满属脾胃气滞。小腹自感胀满而外形不胀 大者属瘀血。小腹胀大属下焦寒凝气滞。少腹一侧拘急微胀属肝气郁结。小腹满而小便不利属膀胱气滞。胁下、脐一侧胀满均属肝气郁结．腹满不减，减不足者属 实；腹满时减时剧属寒
湿或虚寒．下午至前半夜胀满属脾肾虚寒，昼夜均胀满属实热。生气后胀满加重属肝气郁结。刮风天腹胀满属风邪入里，阴天前腹胀晴天后好转属湿。
五、腹水：按之柔软者届气多水少，按之较硬若为气少水多。腹有青筋属瘀血．、腹大而肌紧张、脐突、下大上小属肾。腹大不能自转侧，胁下痛属肝。身重少气不得卧，烦躁，属心。腹大，四肢沉重，属脾。腹胀大，按之紧者，难治。
六、腹肌紧张度：按之软而薄者属虚，紧硬而厚者属痰湿，索条或一片较硬属寒、瘀。小腹按之紧张属瘀血，上腹紧张多属气滞。
七、腹部冷热：按之发热属积、湿、痰、食积化热，冷者属寒。自感胃中灼热者为寒热夹杂，小腹灼热属肾虚湿热，胁下灼热属阴虚血瘀。
八、悸动：胃脘悸动属心或心脾虚。脐下悸动属水气奔豚。
辨别口感，犹重详察
口感主要包括口渴和口味两大部分，属于一种自我感觉，而由于病理原因所产生的口感，则对于诊断疾病具有很重要的价值。
一、口渴
口渴，是一个常见临床症状，可见于多种病证过程之中，同时口渴也是中医问诊中一项重要内容，同是口渴，因其渴的特点不同而主证不同。故临证辨治，处方用药，不能不加细察。
(一)口不渴，不欲饮水
可以见于以下几种情况：
1．阴证：非阳证。
2．寒证：多因感受寒邪，阳气耗伤，症见恶寒喜暖，肢冷蜷卧，脉迟紧。治宜理中汤。
3．湿证：表湿证，必兼舌苔薄白而滑，脉浮濡缓，治宜桂枝加附子汤；里湿证(内有湿饮痰浊)，必兼舌苔白厚而滑，脉沉缓弦细。治宜二陈汤。
4．伤寒太阳病：未入阳明。
5．温病邪在营分不在气分，舌虽干绛但口不甚渴：邪热由气人营，热腾营气上升，口反不渴，即使口渴，饮亦不多，且见入夜烦热，或躁动不安，斑疹隐隐，舌红绛等。治宜清营凉血，方选清营汤等。
(二)口渴饮水
可见于以下几种情况：
1．阳证：非阴证。
2．热证：热盛因热邪煎熬，津液不能上承，故口渴。治宜泻火救阴，如三黄之类。兼便秘者，急下存阴，如承气之类。
3。燥证：因燥伤津液而致肺胃之水津不足，其人必频引水自救也。治宜润肺生津或清胃滋阴，方如沙参麦冬汤、玉女煎等。
4．伤寒阳明病或温病热在气分：热甚口渴，兼见大热、大汗、脉洪大。对这类里热口渴症，当清其热则渴自止，如白虎汤类、雪梨浆等。
5．蓄水证：伤寒蓄水证而见口渴者，乃阳虚有寒，水停不化，津气不能上升也，其症小便必不利，腹满有水。治宜温阳散寒化水，方用五苓散、真武汤之类。
6．暑证：暑热深入少阴消渴者，饮水不止。乃暑热亢盛，伤及肾津也。宜连梅汤主之。
7．伤寒厥阴病：宜乌梅丸主之。
8．阴虚火旺：口渴引饮而不解渴，夜间为甚，且伴五心烦热，骨蒸潮热等。治宜养阴生津，方选六味地黄汤合增液汤。
9．血虚证：血虚口渴者，为血虚热盛，水津不足也。治宜补血清热生津，方用圣愈汤加天门冬、天花粉，或当归补血汤加天花粉、苎麻根、玉竹、麦冬。
此外，口渴欲饮还是桂枝汤的禁忌证。
(三)口渴不欲饮或不多饮
多见于湿温。湿温为感受湿热病邪所致，有热则渴，有湿则不多饮，或喜热饮，且伴身热不扬或午后身热。胸脘痞闷，身重头蒙，便溏不爽等。治宜清热化湿并举，宜黄芩滑石汤或茯苓皮汤。
(四)口干但欲漱水不欲咽
常为邪在血分之指征。如瘀血口渴，系气为血阻，水津不能随气上布也，其人虽口渴，但欲漱水而不欲咽，其症必有瘀血之主症。治宜祛瘀，或祛瘀兼生津，兼清 热，兼除寒等，方用血府逐瘀汤或小柴胡汤加丹皮、杏仁。瘀血兼热之口渴用桃仁承气汤；月经不调兼有瘀血，且上热下寒之口渴，用温经汤；跌打损伤瘀血之口渴 便闭，用玉烛散。
(五)饮水下咽即吐
可见于：
1．水逆证：水饮停聚，水津不能四布，必兼小便不利。治宜五苓散以温阳化饮。
2．伏暑在肺：本该用温散，却误用温补，致肺气不能清肃下行。治宜泻白散合清燥救肺汤。
(六)渴喜热饮
可见于：
湿温：有热则渴，有湿则喜热饮(湿为阴邪，非温不化)。
此外，渴喜热饮还是黄芩汤的禁忌证，一切喜热性饮食的寒证泻痢，绝对禁忌使用黄芩汤。
(七)渴喜冷饮
这是有内热的表现。根据喜冷程度的轻重，饮水数量的多少，可以测知内热的轻重，因而可以决定用药的品种和剂量。在伤寒来说有三种类型：
1．太阳病发热兼口渴者，为温病。
2．太阳病咳嗽或气喘兼口渴者，为小青龙汤加石膏或去半夏加蒌根的证候。
3．阳明病大热大汗大渴者，为白虎汤证。
二、口味
(一)口腻
口腻，是指口舌粘腻，滞涩不爽，味觉不佳，为湿证主症之一。但有寒热之别，寒湿者口腻较轻，口淡乏味，口中不渴，大便溏薄，舌淡苔白，脉濡而缓；湿热者口 腻较重，口气秽浊，味觉或苦或甘，口渴不欲饮，大便粘滞不爽，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。前者治宜芳香化湿，方用藿香正气散、平胃散；后者治宜清热化湿， 方用三仁汤、藿朴夏苓汤。若湿聚成痰，蕴久化热，而致痰热阻滞，也可见到口舌粘腻，兼见口渴不欲饮，多有黄痰而不易咯出，胸膈满闷，舌红苔黄，脉滑数。治 宜清热化痰，方选黄连温胆汤，或用清气化痰丸。
(二)口苦
苦为胆味，口苦多为肝胆郁热之征，多兼胸胁苦满。头痛眩晕、性急易怒等症。方用蒿芩清胆汤以清胆利湿，和胃化痰。
(三)口淡
口淡而微腻者，湿证也，方选三仁汤、藿朴夏苓汤。也可由脾胃虚弱所致，必兼体倦乏力，便溏，舌淡脉弱等。治宜益气健脾和胃，方选香砂六君子汤。
(四)口甜
口甜多为脾热症状，有实热、虚热之分。实热者多为脾胃热盛，症兼口渴引饮，多食易饥，大便于结，舌红苔燥，脉数有力，可子泻黄散以清胃泻火；虚 热者为脾胃气阴两虚，以纳少、神疲乏力、舌红少苔、脉细数为主症，治宜补气滋阴，方选七味白术散加山药、石斛等。口甜也可见于湿温病湿证偏重者，其或口 甜，或口淡，或口腻，不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮。治宜宣化湿浊，方宜三仁汤、藿朴夏苓汤。
练习诊脉应以缓脉为标准
缓脉，是不浮不沉、不大不小、不虚不实、不迟不数的一种正常脉象，也就是在无病时的一种脉象。初学练习诊脉的时候，必须先掌握缓脉，就是以缓脉作为标准进行对比。
比此脉接近皮肤的就叫作浮，比此脉接近筋骨的就叫作沉，比此脉大的就叫作洪，比此脉小的就叫作微，比此脉有力的就叫作实，比此脉无力的就叫作虚，比此脉快的就叫作数，比此脉慢的就叫作迟，比此脉流动滑利的就叫作滑脉，比此脉流动涩滞的就叫作涩脉。
伤寒、温病细鉴别
伤寒有广义、狭义之分，广义的伤寒，为多种外感热病的总称，而狭义的伤寒，为外受寒邪，感而即发的病变。这里所说的伤寒是指狭义的伤寒而言。温病是多种外感急性热病的总称。二者同属外感而发，都有表证特征，但治法各异。临证需详审才易斟别。
1．从发病原因来辨：伤寒是感受寒邪，温病则是感受温热病邪。
2．从主要症状来辨：伤寒、温病初起时都有发热、恶寒、头痛的症候，但伤寒恶寒较重，发热较轻，甚者还有但寒不热者，其头痛的程度较重，往往兼有项强；温病发热较重，恶寒较轻，甚者也有但热不恶寒者，头痛的程度较轻，从来不兼项强。
3．从舌、口、饮食、脉象、小便等方面来辨：伤寒初起一般舌质正常不变，舌苔或淡白而薄，或无苔而润，口不干不苦不渴，不喜冷性饮食，脉象浮紧或浮缓，小便多清利；温病初起有的舌质较红，有的舌苔黄白而燥，口或苦或干，或渴或喜冷性饮食，脉象多浮数或浮大，小便多黄赤
