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非小细胞肺癌的诊断和治疗已经进入了“精准医学”时代。基因检测在肺癌的精准治疗过程中起着至关重要的作用。
肺癌基因检测与化疗药物选择
非小细胞肺癌目前常用一线化疗药物包括培美曲塞、紫杉醇（包括紫杉醇脂质体及白蛋白纳米紫杉醇）、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨联合铂类（顺铂、卡铂、奈达铂、洛铂）。小细胞肺癌一线药物包括依托泊苷、伊立替康联合铂类。化疗前进行基因检测可以判断药物敏感性及毒副作用大小，为临床选择药物提供依据。
1. 培美曲塞，检测TS’5UTR、TS’3UTR、TYMS，2R/2R和2R/3R型敏感性高于3R/3R型，-6/-6bp和-6/+6bp基因型化疗有效率显著高于+6/+6bp基因型，TYMS低表达患者化疗疗效较好。2. 卡铂、顺铂、奥沙利铂，检测ERCC1和BRCA1，两者都是低表达型者疗效好。3. 吉西他滨，检测RRM1，低表达型者疗效好。4. 长春花碱、紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨，检测TUBB3、STMN1，两者都是低表达型者疗效好。5. 依托泊苷，检测TOP2A，高表达型患者化疗疗效较好，低表达有较强的耐药性。6. 伊立替康，检测基因位点221G>A、TA6>7（UGT1A1基因多态性），AA型比GA型、GG型副作用增强，TA7型比TA6型副作用强。
肺癌基因检测与靶向药物的选择
在身体和医学条件允许的情况下，所有晚期非小细胞肺癌患者，均应进行EGFR，ALK等的检测，以明辨突变状态，进而指导下一步的治疗方案。手术切除和气管镜等获取的组织标本是最常见的用于检测的标本类型。其次，细胞学标本（如恶性胸水），也同样具有较高的可信性。对于难以获取上述标本的患者，可以通过血液ctDNA的检测，提示基因突变的状态。
在亚洲裔的非小细胞肺腺癌患者中，约有一半的人存在EGFR基因突变。它常见的类型有：19外显子的缺失、18及21外显子的单核苷酸的替换突变、20外显子的复制突变。上述突变的非小细胞肺癌患者可不同程度地从以吉非替尼（易瑞沙、伊瑞可）、特罗凯、凯美纳为代表的小分子酪氨酸激酶抑制剂EGFR-TKIs的治疗中获益。20外显子的T790m突变与获得性耐药相关，可应用第三代靶向药物AZD9291（泰瑞沙）进行治疗。
ALK突变发生率，为3%-7%,我国约为10%。常见于EGFR阴性的患者中。晚期ALK阳性的非小细胞肺癌患者，指南推荐可应用克唑替尼作为一线方案。 多项临床试验表明，克唑替尼不仅具有针对ALK基因的药理作用，同时还对ROS1基因重排，以及c-MET基因也有活性。在肺癌中，约1%患者为ROS1基因重排型。虽然从数量上看，ALK 阳性患者远低于EGFR 阳性患者（仅有其约1/4），但ALK 阳性患者多为年轻不吸烟女性患者，大多数对化疗药物无响应，治疗选择有限，预后非常差。二代针对ALK靶点的药物艾乐替尼上市将为以年轻不吸烟女性为代表的ALK阳性患者群体提供更好的用药选择。
可以说，EGFR和ALK靶向治疗药物的出现，替代了传统化疗在晚期非小细胞肺癌患者中的优势地位。 目前根据最权威的NCCN指南，非小细胞肺癌基因检测最好是检测8个基因：EGFR, KRAS, HER2, ALK, ROS1, MET, HER2, RET。
