微侃医林 166: 代谢性脑病大箩筐 II

病人男、80多岁。过去史：骨髓损伤下肢瘫痪、尿滞留耻骨上插尿管、糖尿病、高血压、冠心病、心衰、慢性肺阻、抑郁症和焦虑症，应有尽有。一天，被病人太太送到急诊室，说是神智不清。急诊室一查，尿常规阳性。病人收入院，诊断病人是尿路感染引起的代谢性脑病。 第二天接手，一看到这个诊断，我就不以为然。以前说过，代谢性脑病是个大筐。什么人到医院，有点神志模糊或者瞌睡兮兮，就诊断是代谢性脑病。再一看，尿常规阳性，代谢性脑病的病因也找到了。大功告成，医生作出了正确的诊断，病人和家属也吞下了定心丸。太容易了。典型的，泛滥成灾的机械性行医。 查房：问病人为什么来医院？回答说右侧肚子痛。查体：病人看起来很虚弱，但是头脑清楚。肚子膨胀，右侧腹部压痛，肠鸣音弱。看了看CT报告，说病人肠道有大量大便。我想，这个病人就是便秘引起的疼痛。这种病人便秘，往往是因为长期卧床，又在服镇痛药。看病人入院前的用药，已经有很多泻药。 估计泻药没有效，干脆下医嘱灌肠。 处理完了以后，下午再来看病人以往的记录。 发现他几乎每个月住院一次或者两次。到急诊室的原因五花八门：头晕、虚弱、便秘、恶心、腹痛、胸痛、呼吸困难、神志不清。 每次入院，总是要作一大堆检查化验,包括胸腔CT、腹部CT，基本上都正常。但是尿常规每次都不正常。尿细菌培养，最初是大肠杆菌、克雷伯氏菌，以后变成绿脓杆菌、耐药金葡。这次入院，根据以往尿培养纪录，上了两个抗菌素： 氧哌嗪青霉素-他唑巴坦（Piperacillin and tazobactam）和万古霉素，分别针对绿脓杆菌和耐药金葡。 看完这些资料，我意识到这个病人的腹痛，不是急性，而是慢性。 而且是真痛还是焦虑难说。这种病人，神智总是有时候清楚，有时候不清楚，有时候是瞌睡太多。他的尿常规，永远都是阳性，因为长期留置尿管。他没有其它感染的迹象，他的所谓代谢性脑病和尿路感染没有关系。这种病人没必要住院。 当天停掉抗菌素。等了一天，让病人出院。 第四天早晨一看，病人还在我的名单上。查了一下，病人太太拒绝他出院，说他需要胰岛素。病人糖化血红蛋白是6.3%，入院前服二甲双胍 500 毫克，每天两次。这个病人完全不需要胰岛素。 想着也有意思，病人太太拒绝出院，医院就让他呆在医院。护士找当晚值班的医生开胰岛素，值班医生拒绝。 查房：又给病人和他太太讲：告诉他们，根据美国糖尿病协会的指南，他的糖化血红蛋白，比要求达到的值班低得多（指标是8）。他的糖尿病就用二甲双胍，已经控制很好，不需要胰岛素。 美国糖尿病协会不推荐对糖化血红蛋白低于9 的病人用胰岛素。 他太太说：为什么他在医院用了胰岛素，出院就不能用呢。这个病人在医院根本不需要胰岛素，但惯例是，每个诊断有糖尿病的病人，入院就把口服降糖药停了，上胰岛素。 这是让我头痛的惯例。我告诉他们：不少住院病人，在医院里都有临时治疗，不等于他们就一直需要这些治疗。 群友 1：呆在医院太太比较省心，医院多赚钱，“两全其美”，保险公司倒霉。 清医：这个病人应该是Medicare。 Medicare 付费有一种，叫Diagnosis Related Group (DRG)。一个病人入院，根据诊断，根据严重程度，Medicare 就付一笔钱，不管医院为这个病人花销多少，住院长短。如果是这样，医院有动力让病人早出院。不过，医院一般是尽量不得罪病人，多住一天就多住一天吧。 正在说话，病人好像又昏昏欲睡。病人太太马上说： 他又开始昏迷了，还要让他出院？ 我说；他住院那么多次，很多次就是因为昏睡。每次都治疗他的昏睡。他的昏睡有没有改善？ 病人太太不说话。 病人永远都会是这种情况，他可以一会儿打瞌睡，一会儿清醒，一会儿糊涂。 这就是他的现实。医生改变不了这个现实，没有药物可以治疗。我对她说。我想给他们说的明白一点，让他们知道什么是病人的常态，不要有点什么动静就往医院跑。说完了，告诉他们今天出院。 如果他们仍然拒绝，我也管不了。 我的任务，就是写下我为什么认为病人应该出院。如果病人拒绝，医院要怎么处理，都不关我的事。我也不会再去和他们谈判或者交流。 病人当天出院，没有抗拒。 把话说明白一点，虽然不好听，他们更清楚现状，不会自认为有理，也就出院了。遇到软一点的医生，说不定就多住几天，也许还真的给他开胰岛素。 以后又在医院遇到这个病人几次。这种病人最好是去疗养院（Skilled Nursing Facility SNF）,那里至少可以应付一般的短时间的昏睡。但是病人不愿意去SNF，因为那里条件太差。家里呆着也感到不舒服不安全，就找机会往医院跑，住进医院就想方设法呆久一点。对于身体健康或者没有大病，能吃能走的人来说，医院呆一天都嫌多。对这种病人来说，医院最舒服。一个护士管4个病人，随叫随到。每天有人理床，给他擦身体翻身，有理疗师活动他的手脚，三餐包干。住院十几天。出院没几天又来了。