病人 1： 70 多岁，过去史高血压，糖尿病和冠心病, 但是总的说来身体不错。一天起床，左眼突然失明, 15分钟后恢复视觉，但是又感到左眼有闪电袭击。持续一个小时左右，恢复正常。来到急诊室，急诊室诊断是一过性脑缺血（Transient ischemic attack TIA)。作脑袋CT和头颈部CT血管造影，都正常。收入院，同样的诊断。 神经科会诊，建议作MRI。我经常搞不懂，TIA意味着一过性缺血，但是已经恢复正常。作CT，作MRI有什么用，能看到什么？不过，这是常规。
第二天我接手。仔细再问病史，和上面差不多。我的问题是，这个病人究竟是不是TIA？ TIA是大脑什么部位暂时缺血。视神经是交叉分布，一侧视觉是两侧枕叶都管。有什么一过性脑缺血能在两侧枕叶那么对称缺血？我认为最大的可能是支配眼球的动脉一过性痉挛所致。
群友1：闪电感觉是视网膜被牵拉，我有过经历。
清医： 有道理
我最初的计划是让病人出院，找眼科医生看门诊。这个病人我只管了一天，以后是别的医生管。后来查了一下这个病人。病人作了MRI。MRI 发现，左侧颞叶有一个3毫米的埂塞灶。神经科医生诊断是中风，内科医生的诊断自然也是中风。病人出院。我想：左侧颞叶一个3毫米的埂塞灶，不会造成左侧一过性失明。这些医生的误区是，MRI报告中风，于是就诊断中风，答案找到了。完全没有想想，MRI发现的异常，和病人的症状有没有关系？这是医学思维误区，叫事后诸葛亮（post hoc logical fallacy）。A和B时间相关，就认为A是B的原因。太多的医生，没有思考的习惯，不会思考。虽然临床思考一点不复杂，大部分思维方法都是常识。
群友1：我的经历是，眼有闪电感觉，视网膜有裂孔，要急诊看眼科，激光治疗。
清医：谢谢。眼科我不清楚，只是我认为这是眼睛的问题，不是TIA，也不是中风。
病人2： 男，71 岁，大卡车司机，阿拉巴马人。没有过去史，但是几年没看医生。一次，开卡车跨越两个州，来到我这个地方。不知道运的什么货物。开到一个加油站加油。突然糊里糊涂，撞到旁边的大树上。被人救出来送到医院。还没到医院，人已经恢复正常。急诊室还是一大套检查：脑袋CT，脑袋和颈部CT血管造影和MRI。还有胸部CT，四肢X片。肝功肾功血常规、血细菌培养和糖化血红蛋白。
病人血压190/100左右，糖化血红蛋白12%，CT 都正常。MRI报告病人左大脑有几个埂塞灶。收入院，入院诊断是中风。
第二天接手。读入入院志，又看了看MRI，4-5个埂塞灶，每个就米粒那么大。
查房： 病人看起来有点烦躁不安，此外都正常。神经系统检查没有毛病。没有口角歪斜，没有含含糊糊的说话，没有复视。四肢运动感觉正常。
治疗是：
1 阿司匹林，它仃，目的是预防以后的中风。
2 控制血压。中风病人，血压不需要太低，只要收缩压不超过180 或者200 就行。
3 糖尿病，内分泌已经在看病人，一来就上长效胰岛素，速效胰岛素。以前讲过，这叫胰岛素衍生物，最昂贵的胰岛素，但是并不比人胰岛素优越什么。我也不想管了。就让内分泌折腾吧。
神经科也在看这个病人。这是惯例。
这种诊断的中风病人，一般就住几天，以后或者送到疗养院，或者回家，继续服药加理疗。这个病人没有瘫痪，疗养院没必要。
这个病人在加油站一时糊涂，应该是一过性脑缺血（TIA）。MRI几个米粒大的中风灶只是碰巧的发现而已。不过，TIA和中风的治疗也差不多。
我关心的，中风的来源是什么？
中风有两种机制：
1：脑袋里哪一根血管栓塞，血液在原地凝固，堵塞血管。 这是最常见的中风。
2：栓塞，血栓从其它什么地方流进脑袋，引起中风。栓塞来源：
• 颈动脉胆固醇斑块。
• 心脏：房颤，或者二尖瓣主动脉瓣内膜炎。
• 骨折特别是股骨骨折，引起脂肪栓塞。
• 升主动脉的胆固醇斑块，冠脉造影时被捅松。
这个病人CT血管造影颈动脉正常；心电监护没有发现房颤，超声心动图心脏正常；没有骨折；没有冠脉造影。
这个病人，不清楚栓塞来自何方。再想一下。这个病人肥胖， 体重140多公斤。一般的超声心动图效果不好，看不清楚心脏。我决定作一个进食道超声心动图（TEE)。从食道看心脏，只隔了一层食道管壁，可以把心脏看的清清楚楚，不管病人多肥胖。病人第二天作了TEE。TEE 报告：没有瓣膜心内膜炎，没有明显的二尖瓣主动脉瓣狭窄或者返流，但是有一个大的房间隔缺损。血液从左向右分流。
房间隔缺损可以引起中风，如果血液通过缺损从右心房往左房流。栓塞可以通过同样的途径，再从左房到左心室，流出心脏到脑袋，引起中风。房间隔室间隔缺损，最初都是从左向右分流，因为左边压力大。时间久了，右心房或者右心室扩张，肺动脉压力增大，分流变成从右向左。这时候，病情已很严重。这个病人虽然71岁，仍然是左向右分流，说明房间隔缺损没有造成多大的危害。房间隔缺损，是不是他中风的原因？
计算房间隔缺损是不是中风的原因，有一个评分标准，叫ROPE。分数越高，是中风原因的可能性就越大。中风发生时的年龄越小，分数越高。另外，如果病人没有高血压，没有糖尿病，以前没有中风一过性脑缺血史，分数也越高。把这个病人算了一下，他的分数只有2，房间隔引起中风的可能性很小。但是，分数死的，人是活的。再好的评分标准，也不可能把所有的因素都计算在内。我认为这个病人房间隔缺损引起中风的可能性很大，因为：
1 没有发现其它来源。这叫diagnosis by exclusion。排除了其它可能，就剩下这一个可能。
2 这个病人是卡车司机，长途开车，下肢不动弹，容易引起下肢血栓形成。下肢血栓脱落，从静脉流进右心房，从右心房流进左心房，然后从左心室出去，流进脑袋就引起中风。
我认为这个病人应该把房间隔缺损封闭。同时查下肢有没有血栓形成。超声波没有发现下肢血栓。找心血管会诊，认为应该封闭房间隔。封闭房间隔很简单，静脉插管，伸一个伞一样的东西，从右心房经过房间隔缺损，伸到左心房，把伞撑开就行。
过了两天，病人出院。走的时候，我对他说，别开车了，71岁，还那么辛苦干什么。专门问了一下，他的保险公司会不会给他的胰岛素出钱，说要出。如果不出，我准备给他开便宜的人胰岛素。
病人3： 60 岁左右，女。抱怨左侧肢体虚弱，来到医院。急诊室打电话，要我收这个病人，说病人是中风。急诊室医生说：她作了非增强CT，阴性。 但是病人有III 期慢性肾功不全，她没法作增强CT。我说： 为什么不作MRI？有没有中风，马上就知道。
说完后，去收病人。病人看起来有点神经质。她说：昨天一天，整个左上肢下肢软弱。整个左边身体，从脸到脚一周都痛。病人过去史有肌肉痛、高血压、焦虑症和糖尿病。问她最近是不是有什么事让她心理压力大？没有。有没有抑郁症？有。查体： 左侧肢体稍微弱一点。 正常肌肉强度是5，她左侧肌肉强度是 4+ （正常5/5）。如果是中风，左侧肢体会更弱，不会超过3 （刚好能对抗重力）。另外，感觉都正常。
我对病人说： 她中风可能性太小。但是我要收她入院观察，可能明天就让她出院。我刚要走，她说：医生，请給我镇痛药。这个病人不是中风。左侧肢体弱一点，或者本来就那么弱，或者是躯体症状障碍（Somatic symptom disorder）,或者要镇痛药的借口。没有什么可治疗的,除了给一点小剂量镇痛药 Tramadol。如果没有真正的疼痛，不应该用镇痛药。这叫贿赂病人，让她满意，好让她出院。
查完病人出来。碰上急诊室医生，我说：这个病人没有中风。 她说： 她已经要求作MRI。我说： 我认为没有中风，你认为有中风。想不想打赌。她说她不打赌。
半小时后MRI出来，病人没有中风。 第二天出院。
