疯狂的ＶＡ内科病房 （五）

钱女士（ＭＳ　ＢＡＮＫＳ），不到五十岁，是我喜欢的一个病人。之所以喜欢，原因简单得好笑：因为她听得懂我说的话，而且不沾毒品和酒精。前面说过，ＶＡ的内科病人多数都在七十岁以上，很多人有老年性痴呆或酒精性痴呆，跟他们说个啥都是瞎掰。钱女士就不一样了，跟她解释个病情，交代个事情，一说就明白。前面还说过，我其实比较烦那些用毒品和酗酒的病人，认为他们多少是有些自己找病，而且他们会不断地因为同样的原因反复住院，给已经超负荷的医院增加工作量。当然，对用毒品和酗酒的病人的个人好恶其实是不对的，毒品和酒精成瘾也是病，而且是能够治疗的。但俺也不是圣人，遇到毒品或酒精成瘾的病人俺该怎么治怎么治，但心里不喜欢他们行不？不知道毒品或酒精成瘾在普通人群里有多严重，但在ＶＡ病人里，好象占有一半以上。注意了，我说的是酒精成瘾，不是少量饮酒。少量饮酒大概除了少数人因为宗教原因滴酒不沾，绝大多数人都会少量喝一点酒，那不是病态。所以，仅仅因为没有痴呆，没有不良嗜好就让我觉得很与众不同，你可以想见我平时都在和些什么样的病人打交道，有多让人沮丧。这就是ＶＡ医院内科的病人群，美国医院和诊所那么多，将来打死我也不到ＶＡ内科工作。

钱女士的登场有点意思，她是因为手脚发麻到神经科门诊看病时因为发热被神经科医生送到急诊室的。在急诊室很快就查明白她得了急性肾盂肾炎：发热，有尿路感染症状，肾区扣击痛，血ＷＢＣ升高，尿中大量白细胞，血肌酐轻度上升，简直就和教科书里写的一模一样。病人有糖尿病，这就解释了她为什么容易得急性肾盂肾炎，也能部分解释她手脚麻木的问题。治疗也很直接了当，无非是输液，上抗菌素，降血糖。另外就是美国人比较容易长深静脉血栓，所以凡是住院卧床的病人，只要没有出血的问题，一般常规都给上皮下注射肝素，预防深静脉血栓。这本来是一个相对比较直截了当的病例，但就这样一个简单的病例，病人居然出院没几天就弹回来了，让我不得不对ＶＡ的制度抨击几句。

故事是这样的。病人的糖尿病本来是用优降糖和二甲双胍控制的，这是两种最便宜的降糖药。由于病人的血肌酐轻度上升，虽然还在正常范围内，但按规定已经不可以用二甲双胍了。另外，认为优降糖也最好停掉，换成格列哔嗪。二甲双胍是最常用的两类口服降糖药之一，对肥胖的病人效果特别好。优降糖则是磺脲类降糖药里降糖效果最强的。住院时没有问题，因为在美国住院时糖尿病的血糖控制有一种ＳＬＩＤＩＮＧ　ＳＣＡＬＥ　ＩＮＳＵＬＩＮ（ＳＳＩ）的办法，大致能对付，到底ＳＳＩ是不是最合理就先不在这里占篇幅了，我个人持保留意见。问题出现在钱女士的出院带药上。病人本来在家用着５ＭＧ一天两次的优降糖和８５０ＭＧ一天两次的二甲双胍，我考虑到格列哔嗪１０ＭＧ相当于优降糖５ＭＧ，再加上把对肥胖的病人疗效特别好的二甲双胍给停掉了，所以给病人开了格列哔嗪２０ＭＧ一天两次，这是药物手册上该药的最大剂量。根据我在国内治疗糖尿病多年的经验，这样的一个用药改变，估计病人血糖会高一些，但不会出现低血糖，以后慢慢在门诊随诊（ＦＯＬＬＯＷ　ＵＰ）进行调整就行了。很可能过几天病人肾功能恢复了就又可以用二甲双胍了。药刚开出去，药房就打来电话跟我商量，说你开的格列哔嗪剂量是病人原来用的优降糖的四倍，你加到两倍就行了，四倍太多了吧。我说，这两个药有一个二比一的效价换算关系，另外，病人肥胖，二甲双胍效果好，因为肾功能问题停掉了，只能把格列哔嗪再加量，我都觉得这还控制不了病人的血糖。而且，我查过了，我开的剂量并没有超出范围。药房的人说，我们很少开到最大剂量啊，很不情愿的给了药。

过了两天，管我的住院医告诉我，我觉得你开的格列哔嗪量太大了，我已经给病人打电话，让她改成一天两次，每次１０ＭＧ了，你在出院记录上加个ＡＤＤＥＮＤＵＭ说明一下吧。我就把我跟药房解释的原因又说了一遍，住院医说我们这里优降糖和格列哔嗪是一比一相当的，所以你是一下加了四倍，我们加药有ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，不这么跳着加药的。我说，她的二甲双胍本来用量也不小，不能因为肾功能问题说停就停了，当然要在格列哔嗪上加量。住院医说，她可以在门诊由内分泌医生调整降糖药用量，我们前几天ＭＯＲＮＩＮＧ　ＲＥＰＯＲＴ时不是刚传达过，现在ＶＡ系统对治疗的副作用格外严肃，低血糖被认为是不许可出现的副作用。所以宁可病人血糖高些，也不能冒出现低血糖风险。在医院，等级制度很严的，实习医一定要听住院医的，而且，记得有已经作完住院医的朋友曾经跟我说过：“以前在中国的经验是很有帮助，但两边医疗系统不一样，也不能太过于依靠过去的经验，有时甚至应该故意忘记以前在中国的作法。”我对我的住院医说：“我当然尊重你的意见。我只是要解释一下我当时为什么那么开是有我的考虑的。”

象我们这样过去作过很多年医生又来重新作住院医的人有时会遇到这种问题，就是自己认为很明显自己是对的作法，上级医生非不同意，这时候的处理原则是：１。服从，因为你的上级是要负责任的，你应该服从，而且有不少时候其实他是对的，或者是两种做法都有道理，那你作为下级的当然不应该非要不服从。如果你觉得问题特别严重，坚决不能依照他的想法办，那就只能找到他的上级寻求支持――但是，这样做对人际关系影响很不好；而且，通常你的上级是按常规办事的，错到离谱的可能性基本不存在，所以他的上级通常也不会站到你的一边。２。尽量解释清楚自己的做法的道理。要知道，实习医阶段就是吃苦受累还受责备不讨好的阶段，所需要做到的是不出大的医疗事故，学到该学的东西，尽量打好良好的人际关系基础，在轮转中尽量多留好评，少留坏印象。关于住院医这三四年，大家常用的一个说法是“ＳＵＲＶＩＶＥ　ＲＥＳＩＤＥＮＣＹ”，能够渡过这几年的魔鬼训练本身就是胜利（ＢＩＧ　ＡＣＨＩＥＶＥＭＥＮＴ）。其实，“ＳＵＲＶＩＶＥ　ＩＮＴＥＲＮＳＨＩＰ”更是成功的第一步。固然，病人的利益是第一位的，但如果你凡有不同意见就整天去抗争，结果肯定十有八九你会被裁定是错误的（事实是根据美国这里的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，十有七八你确实是错的），你就自身不保，谈不上再为病人服务了。有些问题其实是美国医疗制度的问题，是ＶＡ系统的不合理要求所致，象不许出现低血糖的说法，本身就是很愚蠢的。但制度就是制度，连主任，主治医都不能抗争，一个小小实习医当然只能服从，不能以卵击石。

闲话说得多了点，接着讲故事。出院没几天，钱女士到门诊部随诊，一化验，发现血钾６。１，再一问，病人在家血糖高到５００多，她自己有的时候就试着吃我给的剂量，那血糖都在三四百。于是病人被送到急诊室，通过急诊室ＥＶＡＬＵＡＴＩＯＮ（评估）再次住院。事实证明我是对的，住院医向我承认，看来你的经验这次是对的。我赶紧给他台阶：“现在ＶＡ要求一定不能出现低血糖，你ＰＬＡＹ　ＳＡＦＥ也很有道理。”下面的事就简单了，纠正高血钾，用胰岛素控制血糖，糖尿病教育，几天以后病人就带着胰岛素出院了。

这个故事的寓意在于，作医生不光是医疗知识的学习和应用，还有很多与人（病人和其他医生，护士，技术人员，本篇主要涉及实习医和住院医之间的关系）和与制度打交道的问题，这个一个综合的技能。我们从中国的医院来到美国医院，中间在实验室干了若干年，知识也有些老化了，所以面临的挑战是多重的：医学知识，医疗体系，文化差异，语言弱势，方方面面加在一起，是个大的挑战。特别是在一开始时，整天都快累死了事情还老做不好，比较脆弱的女生掉过眼泪的不少啊。值得欣慰的是，一般经过几个月的ＳＴＲＵＧＧＬＥ，我们这些中国来的医生都做得不错，给所在ＰＲＯＧＲＡＭ留下好印象。好印象当然不是白来的，那是干出来的。咱中国人就是勤劳肯干，任劳任怨，整天早去晚走的，一天二十四小时可以从早晨五六点干到晚上十点十一点，值夜班时连着干三十小时，不要ＬＩＦＥ了！这么苦上几个月，也就追赶上来了。通常，凡是招过中国来的住院医的ＰＲＯＧＲＡＭ，以后还会继续再招。这里有一个小小的窍门，今年申请住院医位置的人注意了，选ＰＲＯＧＲＡＭ时，去网上看看那里以前有没有招过中国人，如果招过，你得到面试的希望就会大不少。