浅谈维生素D
品一
假设，世间有这么一种药，它不但可以保持骨骼健康，还可以预防多种癌症的发生，如肠癌、乳腺癌和前列腺癌。它不但可以预防冠心病、降低高血压和减轻心衰的症状，而且还可以预防自身免疫性疾病和流感。特别是这种药还可能不花钱。你信吗？世间还没有这种灵丹妙药吧!？但是，就近来人们对维生素D研究的热衷程度看，它似乎快成这种药了。
十七世纪，欧洲的上空烟云密布，人们从开阔的农场相继走进了工棚和厂房，居住在拥挤的大城市。佝偻病（当时叫又做“English disease”）悄悄地蔓延开来，到了19世纪末20世纪初，它几乎席卷了整个欧洲和北美。直到1920年，人们才了解到这种疾病是由于食物中缺乏某种油性“必要成分”所致。并且发现鱼肝油是治疗佝偻病的良药。人们把这种油性“必要成分”叫做维生素D。后来发现，这种“必要成分”和阳光/紫外线关系密切。有这样一个实验：把动物的皮肤在紫外线下照射后，喂给患有佝偻病的大鼠，结果是患鼠得到了有效的治疗。原来，皮肤内存在着维生素D的前体，在紫外线B的作用下，可以转变成维生素D3。直到1936年，人们才搞清维生素D3的化学结构，并且证实了鱼肝油中的有效成分就是维生素D。现在我们知道，维生素D是一种脂溶性物质。它实际上一种甾类激素。但是，人们就将错就错，把维生素D的名字延续下来。
人们可以通过晒太阳获得足够的维生素D，你只要在加勒比海的海滩上晒上20分钟，就可以获得一周所需的维生素D。如果纬度合适，只要每周有两次以上、每次10到15分钟的日晒，也同样可以获得足够的维生素D。
太阳辐射的紫外线按其波长可以分三种，即A、B、C。紫外线C 的波长最短，对地球生物影响很大。所幸的是，它可以被臭氧层吸收，不能透射到地球表面。现在手术室、生物实验室用该波长的紫外线灯来杀菌。紫外线A 的波长最长，辐射到地球表面的强度稳定，可以穿透臭氧层和普通玻璃，它可以穿透皮肤的表层，达到更深一层的皮肤，是太阳晒黑皮肤的主要紫外线。它造成皮肤烧伤的几率相对地低一些。过去认为它不会致癌，所以它被广泛地应用在商用仿晒（Tanning ）方面。但是现在的资料显示，长期使用仿晒床或仿晒灯，也同样会导致皮肤癌。紫外线B的穿透力比紫外线A要低，可以部分地被臭氧层吸收，辐射到地球表面的强度受到太阳相对于地球的入射角的影响。因此，人们所处的纬度和每天不同的时间所接受到的紫外线B强度差别悬殊。紫外线B的穿透力小，可以被普通玻璃所阻挡，当它能够接触到皮肤时，也只能穿透皮肤的表层，它可以造成皮肤烧伤和致癌，但它是转化维生素D的紫外线。为了最有效地利用太阳光获取维生素D，晒太阳的最好时间是早上10点到下午2点之间。在此外的时间段晒太阳，只会使皮肤变黑，增加患皮肤癌的可能性，而得不到我们想要的维生素D。这里想提醒一下，晒太阳时，不要涂防晒霜并至少要暴露脸面、手和臂或者是背部。但一定要注意不要发生烧伤。换句话说，就是不要把皮肤晒红。因为出现烧伤的皮肤，日后易患皮肤癌。
现在的问题是，即便您能经常晒太阳，不一定您就可以获得足够的维生素D。因为，第一，紫外线的吸收受很多因素的影响。皮肤的黑色素可以影响紫外线的吸收。黑人、黄种人从太阳获取维生素D的能力要比白人低。同时，由于人们室外活动的减少、高纬度地理环境、漫长的冬季和大气污染，也大大减少了皮肤接触紫外线B的机会。有文献报道，在北纬35度以上的地区比如在Atlanta，从十一月份到二月份，人们几乎不能从晒太阳而获得维生素D。第二，随着年龄的增长，皮肤合成维生素D3的能力减弱，肾脏活化维生素D的能力也相应下降，发生维生素D缺乏的可能性大大增加。据抽样调查，在美国有1/3的人口存在维生素D不足或缺乏。
维生素D缺乏可以没有主观症状，主要靠测定血液25羥化维生素D3的水平来诊断。过去的教科书 把维生素D的正常值定在9至38ng/ml之间。现在的维生素D专家们认为，维生素D的正常值应为30至60ng/ml。如果维生素D在20至30ng/ml之间，称之为不足Insufficiency，在10-20ng/ml称为维生素D缺乏（Deficiency），如果在10ng/ml以下则称为严重缺乏。前些年，人们还普遍认为维生素D的主要功能是维持血钙和血磷的水平和骨的代谢。维生素D缺乏，可以造成佝偻病，成人骨软化，骨质疏松。到了1980年，两名Johns Hopkins University的流行病学家发现，在自然日照减少的大城市和高纬度的地区，大肠癌的死亡率比较高，从而推想，维生素D可能在预防大肠癌方面有着重要的意义。此后，对维生素D的研究报告越来越多。人们发现，冠心病和癌症这两个当今人类的最大杀手，也和维生素D缺乏有关联。
心血管疾病与维生素D缺乏：维生素D缺乏和很多心血管疾病有关。据观察，维生素D水平低的人，其患高血压的几率明显增加。当患者的维生素D水平达到40 ng/ml时，高血压出现缓解。现在临床上使用心血管C反映蛋白（CCRP）来预测冠心病的危险性。简单地说就是CCRP水平与患冠心病的可能性成正相关。观察表明，如果提高维生素D水平，可以使CCRP下降40%。人们还注意到，维生素D水平低者，会出现血管钙化（这是动脉粥样硬化的重要表现之一）。维生素D与充血性心衰也有密切相连。有人发现，给心衰病人服用维生素D，可以改善左心室功能，提高病人的生活质量。维生素D水平低于15ng/ml的人，在5年内患冠心病、中风和心力衰竭的几率是正常维生素D水平者的两倍。
癌症与维生素D缺乏：有研究表明，维生素D缺乏可以影响正常的细胞增生和分裂，从而增加癌症的危险。观察性研究证明，缺乏日照的人，患乳癌、结肠癌和前列腺癌的危险性增加。许多流行病学家认为，维生素D的补充与合理的日晒在癌症预防方面起着很重要的作用。已经有文献显示补充维生素D对癌症的预防效果。比如， Creighton 大学的报告指出，55岁以上的妇女如果每日服用1,100 IU的维生素D并同时补充钙剂，四年后，这些妇女患乳癌的可能性降低了75%。
流感与维生素D缺乏：大家都知道，冬季到来，流感猖獗。冬季也是人群维生素D水平最低的时候。有人猜想维生素D缺乏可能和流感有关。这种联系不免令人感到有些牵强附会，但研究人员已经发现了很多值得注意的现象。机体在长期的进化过程中，不断受到各种病原体的攻击。机体逐渐产生了两套免疫系统，即天然免疫（innate immunity）和获得性免疫（acquired or adaptive immunity）。天然免疫或称非特异免疫，与生俱来，包括多种效应细胞和分子，如各种粒细胞、单核／巨噬细胞、树突状细胞 （DC）、NK细胞和体液杀菌成分如补体、抗微生物肽、溶菌酶等。对从来没见过的病原体，机体主要靠它来防御。获得性免疫即特异性免疫，专门用来对付已经来犯过的病原体。一般来说，由于流感病毒变异快，它可以象新病原体一样，以崭新的面貌攻击人体。当它侵入机体后，天然免疫系统会首先立即作出应急反应，试图摧毁流感病毒。如果病毒逃过了非特异性天然性免疫系统，就只能指望获得性免疫系统加以清除流感病毒。这种获得性免疫主要从流感疫苗而来。这也是为什么每年都要接种流感疫苗。Cannell等人认为，活化的维生素D起着免疫系统调节剂的功能，可以避免免疫系统的过分炎性反应。维生素D还可以激发天然免疫系统中的重要成员---巨噬细胞产生一种抗微生物肽，它可以摧毁流感病毒。同样的道理，这一作用同样适用于普通感冒病毒。这似乎可以解释为什么患有佝偻病的儿童更易患上呼吸道感染了。维生素D是否可以摧毁流感病毒还有待证明。是否大众在冬季到来之时就开始服用维生素D来预防流感和感冒还有待于验证。
自身免疫性疾病与维生素D缺乏：根据现有资料，风湿性关节炎、多发性硬化、炎性肠道疾患，如溃疡性结肠炎和阶段性肠炎等都与维生素D缺乏有关。
既然维生素D对健康如此之重要，发生维生素D缺乏的可能性又如此之高，适量补充维生素D看来是十分必要的。但是，每日补充多少才合理哪？这要看补充维生素D的目的是什么。当维生素D的血浓度为11ng/ml时，可以出现幼儿的佝偻病和成年人骨软化。维生素D的浓度高于20 ng/ml时，才能使甲状旁腺素分泌正常化。血液维生素D浓度大于34ng/ml时，肠道吸收钙的能力才能达到最佳点。有研究表明，老年人的维生素D水平高于50ng/ml时，神经肌肉的功能表现出稳步提高。现在专家们认为，为保持人体的健康，维生素D的最佳值是在50-99ng/ml之间。如何能达到这种水平呢？在没有日晒的前提下，需要每日摄入5000IU的维生素D才能达到50ng/ml的水平。这个剂量现在被一些学者认作维生素D的生理剂量。实际上，很多年前美国医学研究所所辖的食物和营养委员会（The U.S. Food and Nutrition Board in the Institute of Medicine）已经提出了维生素D的日需量建议。但它是根据维持骨骼健康而制定的。比如，幼儿和50岁以下成人每日只需200 IU维生素D。 50至70岁的成人每日需要400 IU。70岁以上的成人每日需要600 IU。该委员会把最高安全限定为每日2000 IU。随着日益增多的研究报告和大众的热情，美国医学协会（AMA）建议NIH提高维生素D摄入量。然而NIH 迟迟没有提出相应的建议。NIH在2007年9月召集了专家圆桌会议，审议了当前的各种有关维生素D的研究结果。其题为"Vitamin D and Health in the 21st Century: An Update"的总结报告发表于今年8月份的美国临床营养杂志上American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 88, No. 2, 483S-490S, August 2008。其中心意思是，给维生素D对健康的影响下结论还为时过早。对于维生素D的日需量建议没有提出任何更改。（http://www.nih.gov/news/health/aug2008/ods-12.htm）
从过去的教科书上看，维生素D中毒可以造成恶心、呕吐、食欲下降、便秘、体弱无力和体重下降等。血钙浓度过高会造成心律失常、意识模糊等症状。持续高血钙，有可能造成异常组织钙化。但是出现如此症状需要很高的维生素D血浓度。如果维生素D的水平达超过100ng/ml 被认为是过高，大于200ng/ml则是中毒水平。有文献表明，维生素D的半数致死量为每公斤体重3,520,000IU。一个人可以每天服用10,000 IU的维生素D而不出现任何副作用。如果每天服用50,000 IU维生素，几个月之后才能出现维生素D中毒的初期反映：高钙血症。大剂量，长期服用维生素D是否会造成其他的副作用还很难说。这一点确实需要进一步观察。
我个人的建议是，如果您已经人过中年，常年不在户外活动，又居住于高纬度地区，最好查一下血维生素D浓度。如果25(OH) Vitamin D低于30ng/ml, 要考虑开始服用维生素D。服药后一到两个月后复查一下维生素D的浓度。在NIH没有最后提出新的标准维生素D日需量建议之前，最好把维生素D的日摄入量控制在2000IU之内。如果已经证明血液维生素D不足或缺乏，可以在医生的指导下服用大剂量的维生素D。并在医生的指导下，定期复查维生素D水平。
维生素D会不会成为灵丹妙药还很难说，但我们不难看出维生素D不足是伴随着人类文明的进程而产生的。适量补充维生素D有可能弥补这一现代生活给我们带来的“副作用”。但是，我们决不能忽视最基本的一条：运动、饮食和阳光也许就是我们保持健康的根本。
免责声明：该文的目的在于为读者提供尽可能准确的医疗参考信息，不能以此代替正规医疗。
2008年10月
