混合瘤是涎腺肿瘤中最常见的一种。据国内六所院校口腔病理室统计资料表明 , 混合瘤占全部涎腺上皮性肿瘤的 50 %以上 , 占其全部良性肿瘤的 87 %以上 , 而腮腺是混合瘤的最好发部位 , 约占其发病率的 85 %左右。该瘤膨胀性生长影响容貌 , 多次复发有恶变可能 , 可危及生命。因此研究该病的生物特性、治疗及预后有重要意义。本文总结了近 10 年来国内外有关腮腺混合瘤研究方面的文献 , 重点对腮腺混合瘤的各种治疗及预防复发、并发症的方法进行了阐述。
1 定义、特性及临床表现
1866 年 , Broca 首先使用并描述了混合瘤 , 1874 年Minssen推广使用了这一术语。因为肿瘤中含有肿瘤性上组织、粘液样组织或软骨样组织 , 组织学形态显著的多性或混合性 , 故命名为多形性腺瘤或混合瘤。在生物学性上 , 它属临界瘤 , 即介于良恶性之间的肿瘤。腮腺混瘤在任何年龄都可发生 , 但以 30～50 岁为多见 , 男女发无明显差异 , 女性略多于男性。腮腺混合瘤大多为无痛肿块 , 生长缓慢 , 病程较长 , 最长可达几十年。绝大多肿瘤位于以耳垂为中心的腮腺浅叶 , 肿瘤位于浅叶与深的比例为约 9 -|1。肿瘤大小不等 , 小者如蚕豆 , 大者直可达 20～30cm。肿瘤呈球形或分叶状、结节状 , 表面皮光滑 , 周界清楚 , 质地中等硬度 , 可有囊性变。多数肿活动良好 , 与基底不粘连。肿瘤位于腮腺深叶者 , 向咽及软腭突出 , 基底活动性差。腮腺副叶的混合瘤较少见若混合瘤短期内出现生长迅速、疼痛、与周围组织粘连不活动或出现面瘫、破溃时 , 应考虑混合瘤恶性变。
2 诊断及检查
对腮腺混合瘤的诊断除了病史询问、临床查体外 , 对于腮腺区可触及的肿块可做超声检查 , 此方法简便、易行价廉、患者无痛苦 , 可重复而无损伤 , 对正常的腮腺组织和肿瘤组织有较高的分辨率。而对腮腺中部及位置深在的肿瘤 , 可做 CT 检查 , 可以准确定位及了解肿瘤的大小及与邻近组织的关系 , 这对于制定手术方案有重要的参考价值。腮腺造影对较小肿瘤的诊断参考价值不大。细针吸取细胞学检查对于混合瘤的诊断准确率可达 90 % , 但是将这种检查方法列为常规 , 往往不易被病人接受 , 而且这种方法可能导致肿瘤扩散或种植 , 所以穿刺部位必须在手术切口上 , 以便手术时将穿刺部位一并切除。术中冰冻检查对腮腺混合瘤的定性准确性较高。腮腺混合瘤的最后确诊必须依靠病理检查。
3 手术方式及适应症
腮腺混合瘤的治疗主要以手术切除为主。
手术方式包括
1 肿瘤单纯摘除术。因用此方法肿瘤易复发 , 现已基本废用。 2 肿瘤及腮腺浅叶切除术。通常适用于腮腺表浅的混合瘤。 3 肿瘤及全腮腺切除术。适用于腮腺深浅叶之间或深叶的肿瘤。 4 肿瘤及周围部分正常腺体的区域性切除。适合于腮腺下级混合瘤。方法 2 3 是治疗腮腺混合瘤的经典术式 。经典术式时间长 , 创伤大 ,易损伤面神经造成面瘫 , 易造成凹陷性面部畸形 , 损毁腮腺分泌功能 , 所以现在不少学者主张用方法。
4 复发及防治
文献报道混合瘤复发时间最长为 27 年 , 最短为半年。也有报道多数在 1 年内复发 。复发率可高达 30 %～50 %, 也有人统计为 1 %～3 %。综合国内外文献 , 将腮腺混合瘤的复发原因概括如下。
4 1 生长方式 20 世纪 50 年代以前 , 多数学者认为混合瘤的复发是由于其多灶性生长方式所致。现已证明原发性混合瘤有 2 种生长方式: 1 肿瘤膨胀性生长 , 使包膜变薄或消失 , 瘤细胞侵入小叶中。 2 瘤细胞先穿入包膜或穿破包膜外 , 在该处形成小的瘤结节 , 随结节增大 , 与母瘤融合成一个大结节。而复发性混合瘤则大多为多结节性生长。近年来对混合瘤细胞DNA含量测定结果表明 , 部分病例细胞增殖很慢 , 可能代表混合瘤中良性病例中如出现部分增殖活跃 , 则说明该瘤可能已具有潜在恶性行为。另有少数恶性病例 , 细胞增殖活跃 , 细胞生物学上已具有恶性混合瘤的增殖特性。混合瘤本身包膜不完整 , 肿瘤呈多结节状突出包膜外 , 也是该瘤复发原因之一。
4 2 手术方式 复发原因主要与首次治疗采用何种手术方式等诸因素有关。一个腮腺中多处组织发生肿瘤病变 , 生长有先有后 , 有的已长成较大肿块 , 有的还是芝麻、绿豆大的小颗粒。手术时仅将大肿块摘除 , 以为已摘除全部肿瘤 , 未注意到还有其他中心的肿瘤 , 术后又有其它小肿瘤生长而出现复发。故采用单纯肿瘤摘除术 , 其复发率可高达 30 %～50 %, 所以首次手术必须要彻底。
4 3 种植 混合瘤细胞生物学要求低 , 极易种植而呈多灶性生长 , 故术中应保持其包膜的完整性 , 注意无瘤操作。许多学者提到复发与医生操作有关。对瘤体不慎破裂者 ,应将破口结扎或缝合 , 彻底冲洗术野 , 必要时用抗癌药局部湿敷数分钟 , 对小粟粒样的复发瘤结节 , 应多分离少钳夹 , 防止瘤结节破裂。
4 4 其它 相对而言 , 初治病例较复治病例复发率低。肿瘤原发灶大于 4cm者 , 包膜多变薄或不完整 , 随着肿瘤的增大 , 复发机率会成倍增加。混合瘤复发还可能与病理分型有关。粘液基质多的 , 上皮细胞较少的较易复发。此外肿瘤的位置也与复发有关。Phillips 认为深叶肿瘤复发机会大。
4 5 治疗 腮腺混合瘤一旦复发 , 往往造成多次复发。复发次数越多 , 恶变可能性越大 。文献报道 , 腮腺混合瘤恶变率为 2 %～4 %, 明显的发生于复发性混合瘤。所以复发的混合瘤一定要根据不同情况做出正确处理。如果原术式为局部切除术或剜除术 , 应将肿瘤及腺体一并切除。如果原术式为肿瘤及腺体切除术 , 可考虑单纯肿瘤摘除术。因手术范围越大 , 瘤细胞的播散可能越广泛。也有人认为复发性混合瘤局部切除术加放射治疗能有效控制肿瘤的复发。如 Guillamondegui 等报道120 例腮腺恶性肿瘤单用外科手术切除者有 20 %病例复发 , 加术后放疗复发率为14 % 。
5 并发症的预防及处理
5 1 面瘫 腮腺混合瘤除复发者外 , 均不侵犯面神经 , 面神经均在肿瘤包膜外走行。熟悉面神经各分支的走向与邻近组织的关系及其所在部位的组织层次 , 可以十分灵活迅速地采用各种方式寻找面神经。手术时只根据病变情况作必要的面神经解剖即可 , 勿需解剖和暴露面神经主干和全部分支 , 以免发生医源性面瘫。手术中行神经解剖 , 可对其造成轻度损伤。实验研究表明 , 暴露可导致面神经 I 度损伤 , 该损伤无论是否有临床表现 , 其病理损害都是存在的 。因此 , 腮腺混合瘤术后应对出现的或潜在的面神经损伤进行处理。术后给予神经营养药物 , 适时理疗及加强表情肌功能训练 , 可避免面瘫的发生。
5 2 淤血或肿胀 创伤后组织淤血或肿胀 , 不仅增加患者的痛苦 , 也会影响创口愈合 , 延迟功能锻炼及恢复的时间术中彻底止血 , 术中术后正确使用止血药物。术后加压包扎 , 仍是预防淤血肿胀的首要措施。
5 3 积液或涎瘘 涎瘘主要在术后 5～6 天出现 。切除肿瘤及腺体浅叶后 , 应将残存深叶腺体尽可能分块取出以减少腺体的存留和唾液的分泌。术后及时和良好的加压包扎及忌进酸性食物 , 进食时前半小时口服阿托品可防止积液的发生。如果积液较多 , 应尽量吸尽后重新加压包扎。如有涎瘘 , 沿瘘道用适量碘酚烧灼后 , 继续上述处理 , 可使瘘口闭合。放射治疗可能促使腺体萎缩 , 但因放射线具有致癌作用 , 故其应用应十分慎重。
5 4 味觉出汗综合征 术后 3～6 个月发生 , 发生率为5 %～54 %。表现为咀嚼时引起面部味觉性出汗和潮红。味觉出汗综合征很少造成严重不良后果 , 积极要求治疗的不多 , 放射及手术治疗均不很满意 , 可用抗胆碱能制剂 ,抑制汗腺活动。
除上述并发症外 , 术区麻木、皮瓣坏死和伤口感染可偶尔出现。只要术前、中、后设计合理、处理得当 , 都可以预防。一旦并发症出现 , 一般在 1 周～6 个月内恢复。
