没有证据表明核酸检测高假阴性最大问题是试剂盒质量问题
作者： 杨别青
南京医科大学公共卫生学院流行病学系教授杨蓉西在“知识分子”发文回答为何现在核酸检测的假阴性如此之高的问题时说“从一些报道来看，病人要经常要做上三四次核酸检测，甚至是四五次的实验，才知道是阳性还是阴性。而就算这样，可能还有好多人检测出来是阴性，但已经出现白肺了。或者有些人核酸检测阳转阴了，但其实是假阴性。这就说明，好些试剂盒在早期研发的时候，并未完成试剂的优化，质控，灵敏度特异性测试等等，所以导致灵敏度不够，检测的结果不稳定。”最后得出的结论是“最大的问题并非产量，而是质量”。
其实，这样的结论的推出是不够严谨的。
诚然，由于疫情爆发过于突然，试剂盒的研发流程，少量的预临床试验，以及标准化生产都难以保证质量，但这只是可能性的问题，目前没有确凿的证据支持“假阴性高最大的问题是试剂盒的质量问题”这个结论。
假阴性高的问题确实存在，“病人测了6次核酸试剂都为阴性，直到第7次才测出阳性”。中国医学科学院院长王辰院士在接受央视采访时表示，“对于真是这个病的病人，也不过只有30%-50%的阳性率“。
如果我们分析假阴性高的可能原因，不外乎以下四个方面可能原因：1)检测仪器质量问题;2)检测人员的操作水平;3)试剂盒的质量问题;4)待检样品的质量.
下面我们具体分析这几个原因的可能性。
1. 检测仪器质量问题
如果检测仪器质量有问题，具体会表现出诸如不稳定，阳性结果和阴性结果不如预期等等，操作人员很容易发现这些问题并且披露出来，另外，Real time-PCR仪器的使用已经数十年，仪器的可靠性已经为大家所公认，既然很容易发现而且迄今无人抱怨或指出，我们应该认为没有证据表明检测仪器质量有问题。
2. 检测人员的操作水平
在检测新冠病毒核酸的过程主要包括核酸提取，反转录和realtime-PCR三个过程，操作难度不大，有分子生物学基础操作经验的普通技术员新人经过半天或几天的培训就可以做实验，何况医院的专门检验员。而且，如果是检测人员的操作水平问题，很容易表现为，各个医院假阴性的差异，班次的差异等等。既然没有人发现和披露，我们也只能认为没有证据表明检测仪器质量有问题。
3. 试剂盒的质量问题
本次国内各公司试剂盒的研发，批准和生产都是匆匆上马，这是疫情似火的条件下不得已而为之。但病毒核酸检测试剂盒的研发门槛很低，基本每个分子生物学博士研究生都能设计ＰＣＲ引物。难度很小的和产品不需要长时间的研发，最快的公司24小时就出产品了，为什么，本质上就是设计ＰＣＲ引物和合成引物的时间。
评价试剂盒的质量有一套成熟的指标，譬如，阳性对照和阴性对照的稳定性，检测病毒拷贝数的下限有没有达标等等。
在没有这些证据的情况下根据“病人要经常要做上三四次核酸检测，甚至是四五次的实验，才知道是阳性还是阴性”的结果并不能直接推导出试剂盒所以导致灵敏度不够，检测的结果不稳定”的结果。
4.待检样品的质量
采样的一个基本原则是：采样取自病变区域或病变涉及区域最有可能检测到病毒。从医学的角度，呼吸道是肺呼吸时气流所经过的通道。呼吸道分为上、下两部分：鼻、咽、喉合称上呼吸道；气管、主支气管及肺内的各级支气管，合称为下呼吸道，新冠病毒的易感细胞是下呼吸道和肺泡。
首先，待检样品的质量好坏影响检测结果是不可忽视的原因。最常用的检测手段咽拭子采集方法决定了高假阴性。
我们最常用的检测手段是咽拭子采集疑似病患样品，采样的部位是上呼吸道咽,不是病毒容易侵犯的下呼吸道地方，自然假阴性就会高。已经知道在这些采样中，比较咽拭子，唾液，痰液，肺泡灌洗液以肺泡灌洗液最高,就是这个道理（文献１）。
样品的采集区域影响结果的另一个证据是４１个经过核酸检测确证的住院肺炎病人采血检测的阳性率只有１５％（文献１），由于病人采血的操作差异最小，这个差异基本是采集血本身造成的, 因为血不是病毒最容易侵犯的地方。
其次，病人采样的时间段也影响采集的病毒数量，比如早期，中期和晚期，早期例如潜伏期时没有症状，晚期症状加重甚至病危表明病毒在体内扩增和发展的数量已经到了相当的水平, 因为晚期采集到的病毒数量就相应多。
再次，每个医护人员采集的手法和经验也直接影响到采集到的病毒数量。
综上所述，从已有的证据来看，导致假阴性高的最可能的原因是采集到的病毒数量不足，没有证据表明检测试剂盒质量有问题。
2-12-2020
