浅谈法国的医疗制度 (1)

历史回顾：

       CNAM ( Caisse Nationale d’Assurance Maladie - 全国医疗保险局) 去年庆祝她的六十大寿，风风雨雨六十年，为法国社会稳定，为人民的生老病死做出巨大的贡献. CNAM 的诞生并非某个政党 政府或政治家的功劳，她是法国自启蒙时期一些提倡人道人权主义的哲学家 思想家，医学家，社会活动家，慈善活动家，大型资本家经过几个世纪几代人不懈努力的产物. 当一个民族的意识形态由中世纪的每个人是羊群中的一只羊，个体行为必须为集体负责转变为每个人都是一个平等的个体，社会或集体必须为个人负责，集体不得要求任何个体为集体利益做出牺牲的时候，由国家出面，以法律的形式制定一个能够保证人民最基本的生存健康医疗条件，处理好医疗问题，就成了这个社会最重要的问题之一，CNAM 就是在这种历史条件下诞生了. 然而比起德国来，法国还是慢了一步，德国的全民医疗保健制度是在上世纪三十年代建立的. 可见一个国家的强盛与否，处理好人民的医疗健康问题是非常重要的. 记得德国有一个电视连续剧，里面有一位医生讲过几句很深刻的话：一个容许含酒精饮料在市场上泛滥的社会，他的政府就必须为由于酒精引起的社会问题和健康问题负责 ; 一个容许娼妓盛行的社会，他的政府就必须为性病泛滥负责. 反过来也可以说：一个真正强盛的国家就必须有一套相对完美而有效的全民医疗制度 (当然也包括教育) , 以保证人民的最基本健康生存问题.


CNAM 的构成 ：

        许多人把法国的医疗制度理解为全民公费医疗制，其实不然，法国的医疗制度是一个由国家法律硬性规定的私有全民性辅助医疗保险制度，也就是说，法国的医疗开支并非财政部的预算拨款，而是一个完全独立财政机构，用比较准确的法语来讲：C’est un organisme privé au service publique.

       CNAM的财政来源于全体有工作的劳动者和雇主(也叫资本家吧！) 每月以工资收入比例通过URSSAF向各地的CPAM交纳医疗保险费，而这笔保险交出去以后并非个人所用，而是全社会进行调配，不但劳动者本身和家属有权力享受CPAM的医疗费报销，患有严重慢性病如心脏病 糖尿病 风湿病 SEP等，传染病，严重的疾病如癌症或超过一定程度的外科疾病，残疾人员，精神病 社会弱势群体 孕妇和产妇都享有百分之百的医疗费报销.

        一般非住院性疾病在法国范围内可得到70%的报销，药费有些是属于只有50-60%的报销，阿尔沙斯和洛林地区的报销标准是90%，这是因为各地区的CPAM 的财政相对独立，并不是全国统一. 住院治疗的话，医疗费用便100%报销，但病人必须每天交一笔数量不多的费用( ticket modérateur)，约10欧元左右，这项费用对于上述享受100%医疗报销的特殊病人可以免去.

        CPAM 除了报销医疗费用之外，还必须给病假超过三天以上的病人，法定范围内休产假的产妇，工伤事故休养期间的公私企业雇员发工资，其中病假可以向CPAM 领工资的期限是3个月.

        以上情况不应用于非领薪阶层.

        除了以一般企业员工为主体的CPAM以外，还有专管农民的，非医务人员的自由职业和手工业者的，老板阶层的，部分国家公务员的，SNCF的等等保险部门都是同属于CNAM的范围，但每个Caisse的财政独立，如果巴黎人到阿尔沙斯来住院，那么巴黎的有关Caisse必须每天向阿尔沙斯的Caisse交纳所有医疗费用，反之也然；而各地医院的住院费用差别也很大，这和医院的级别质量设备和规模无关，而是由该地区的Caisse和当地的医疗部门定的，


医务人员和CNAM的关系：

        法国医疗保险制度奉行病人有权力选择医生，医生有权力开任何他/她认为必要的药物的原则，医生有否合法行医的权力归医学会和牙医学会管，医生是否能合法注册由法律规定，就像我以前所说过必须持有法国或欧盟成员国的医学或牙科医学博士文凭者，法国公民或欧盟成员国公民，符合以上两条原则医学会都必须给予注册，任何在医学会注册的医生都有权力选择是否与 CNAM 挂钩( conventionné) .

        诊费和治疗费由全国医生和牙医工会与CNAM谈判达成协议 (convention) ，达成协议( nomenclature) 出来的价格是最低价格，医生如果按低于这价格收费，便成了不法商业竞争行为，会被医学会警告；而医生可以在自觉的行为规则范围内依据病人的经济情况和自己所采用的技术和设备条件超标准价格收费，在少数情况下必须通过工会或自己直接向CPAM 的医生顾问说明原因，当然超过标准的收费CPAM 是不能报销的.

        如果医生工会在某些治疗项目上所愿意接受的价格和CNAM 无法达成协议，那么该项治疗就成了不可报销的治疗项目； 大部分情况下，为了社会稳定和病人利益，双方会做适当的让步，罕见的情况下如果双方在价格上出现的分歧太大，医生工会会以极端的手段威胁集体退出合约 (déconvention collective) ，这时政府就必须出面干预了. 如果个别医生对于工会和CNAM 所达成的价格协议不满意，他/她可以与CPAM 脱钩，这类医生收费奇贵，有比较特殊的技术，也有很特殊的病人来源，

下篇讲讲法国医疗制度的弊端和黑洞主要来源.